Demande de service Le Centre d’entraidele Rameau d’Olivier Formulaire de demande de service Information du référentNom du référent(Nécessaire) Prénom Nom Organisation(Nécessaire) Téléphone : 255-2494 # posteCourriel(Nécessaire) Type d'inscription(Nécessaire) 1ère inscription Déjà inscrit Usager avisé de la demande(Nécessaire) Oui Non Identification de la personne référéeNom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) No. civique et rue Ville Code postal Téléphone(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Âge(Nécessaire)La demande est pour(Nécessaire) Une personne seule Un couple Nom du conjoint.e(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du conjoint.e(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA Personnes ressourcesDeux personnes si possibleNom de la 1ère personne ressource(Nécessaire) Prénom Nom Nom de le 2e personne ressource Prénom Nom État de santé DIABÉTIQUE PROBLÈMES VISUELS PROBLÈMES AUDITIFS PROBLÈME DE COMPORTEMENT PERTE COGNITIVE - DÉBUT PERTE COGNITIVE - AVANCÉE PERTE D’AUTONOMIE PHYSIQUE - DÉBUT PERTE D’AUTONOMIE PHYSIQUE - AVANCÉE SURPOIDS AUTRE (Spécifier dans la case commentaires au besoin) CommentairesServices demandésCochez un ou plusieurs choix(Nécessaire) APPELS D’AMITIÉ OU DE SÉCURITÉ ACCOMPAGNEMENT TRANSPORT POUR RENDEZ-VOUS MÉDICAUX (USAGER AYANT UN DOSSIER ACTIF AU PPA SEULEMENT) (demande 1 semaine à l’avance) ACCOMPAGNEMENT POUR ÉPICERIE OU AUTRES NÉCESSITÉS (non prioritaire) RENCONTRES DE GROUPE (dîner-rencontre, café-rencontre) POPOTE - Usager AYANT UN DOSSIER ACTIF SAPA POPOTE - Usager SANS DOSSIER ACTIF SAPA Informations supplémentaires sur services demandésExemple : nombre de jours de popote par semaine, nombre de repas par jour, etc.
